Dr. FABRIZIO VIGGIANI - UROLOGO

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ALGORITMO RIASSUNTIVO DELLE OPZIONI TERAPEUTICHE CHIRURGICHE NEL TUMORE DEL RENE



STADIO I o T1,T2 No Mo :

• Nefrectomia radicale (escissione del rene + del surrene + grasso perirenale e Gerota con o senza linfadenectomia regionale )
• Nefrectomia semplice
• Nephron-sparing in pazienti selezionati

Se tumore bilaterale ( sincrono o asincrono ) :

• Nefrectomia parziale bilaterale o Nefrectomiaparziale monolaterale e radicale contro laterale
• Nefrectomia bilaterale con dialisi

STADIO II o T3a No Mo :

• Nefrectomia Radicale
• Nefrectomia parziale in pazienti selezionati

Se tumore bilaterale ( sincrono o asincrono ) :

• Nefrectomia parziale bilaterale o Nefrectomia parziale monolaterale e radicale contro laterale
• Nefrectomia bilaterale con dialisi

STADIO III o T3b N0 Mo o per ogni T N1-2 M0

Per i T3b è indicata la nefrectomia resezione della vena renale e se indicata quella cavale ; per qualsiasi T con N1-3 Nefrectomia radicale con estesa linfadenectomia

Se tumore bilaterale ( sincrono o asincrono ) :

• Nefrectomia radicale monolaterale e parziale contro laterale
• Nefrectomia bilaterale con dialisi

STADIO IV o T4 N0 M0 o per ogni T, M1

• Nefrectomia Radicale solo per i T4
• Nefrectomia palliativa
• Escissione della metastasi con Nefrectomia Radicale in casi selezionati

PRESENZA DI RECIDIVA :
il trattamento chirurgico della recidiva trova limitate indicazione quali la sede e l'intervallo di disease-free dal trattamento primario

PRINCIPI GENERALI DELLA CHIRURGIA DEL TUMORE RENALE

• Nephron-sapring solo in pazienti selezionati perché portatori di lesioni multiple primitive , paziente monorene , insufficienza renale , T1 a e T1b a lesione periferica con rene contro laterale funzionante
• La linfadenictomia regionale è da considerarsi opzionale perché riveste significato stadiante- prognostico e non terapeutico
• La ghiandola surrenalica può essere lasciata in sede se non interessata dal tumore e la neoplasia non è ad cattiva prognosi ( per sede e dimensioni)
• Tecniche quali crioterapia e radiofrequenze sono al momento da considerasi utili per pazienti non candidati al trattamento chirurgico
• Nefrectomia laparoscopica attualmente limitata alle lesioni T1
• L'embolizzazione deve essere intesa a carattere palliativo

NOTE SUL CONTROLLO QUALITA' DELLE STRATEGIE TERAPEUTICHE PROPOSTE DALLE LINEE GUIDA
L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce come qualità in ambito sanitario come " ….l'insieme di atti diagnostici e terapeutici che portano ai migliori esiti in termini di salute , tenendo conto dello stato attuale delle conoscenze scientifiche con il minor costo possibile ed i minori rischi iatrogeni , ottenendo la soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti , agli esiti ottenuti ed alle interazioni umane all'interno del sistema sanitario…." . Di qui i parametri su cui confrontare le varie scelte terapeutiche sono :

• Efficacia ( raggiungimento dei migliori esiti in termini di salute )
• Qualità tecnica ( migliori esiti allo stato attuale in termini di conoscenze scientifiche )
• Efficienza ( minor costo )
• Sicurezza ed affidabilità ( minori rischi iatrogeni )
• Soddisfazione dell'utente
• Personalizzazione ed umanizzazione

Nel razionale di quanto sopra brevemente riportato la verifica del controllo qualità di qualsiasi strategia terapeutica adottata dovrà essere misurata con i seguenti parametri :

• Verifica attraverso un idoneo e standardizzato follow up dell'intervallo libero da malattia
• Verifica delle strategie terapeutiche adottate e lettura dei risultati ottenuti attraversi i criteri di Evidence Medicine
• Stime di quanto hanno inciso le scelte terapeutiche sui costi comprensivi dei carichi di lavoro , dei tempi impiego delle strutture , della verifica del tour-over dei posti letto e della durata media delle degenze
• Stima della morbilità e mortalità legata al trattamento ( numero di perdite ematiche , tempi di mobilizzazione , complicanze settiche ecc. )
• Questionari dedicato al percepito sanitario del Malato

In ambito urologico , ma non solo , è pertanto raccomandabile che i singoli operatori , che decideranno di attenersi alle presenti Linee Guida , debbano verificare le medesime ed il loro operato confrontandosi con i suddetti parametri ; infatti solamente così potranno stabilire quanto postivamente ha inciso l'adozione di tali indirizzi operativi e quali siano i possibili margini di miglioramento nell'interesso del Paziente .