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Incontinenza maschile - Dr Viggiani Fabrizio - Specialista in Urologia e Chirurgia Generale d'Urgenza e Pronto Soccorso

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Incontinenza maschile

Patologie

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E' stato ampiamente dimostrato che pazienti sottoposti a prostatectomia radicale retropubica (PRR) possano andare incontro a complicanze quali l'incontinenza urinaria. Questa si presenta  in  una percentuale che varia dal  2% all'87% dopo 6 mesi, dal 5% al 44,5% dopo 1 anno e di questi solo 8-12% richiede un trattamento chirurgico.  Wein ed al.  hanno riportato un'incidenza che varia dal 6% al 69% mentre Flynn ed al.  un'incidenza che oscilla tra 3% e il 75 %.  Come possiamo notare le percentuali sono molto variabili in quanto gli studi fino ad ora condotti hanno una diversa lunghezza  dei follow up, differente definizione di continenza e solo  pochi studi prospettici valutano l'incontinenza dopo prostatectomia radicale con metodi oggettivi quali Pad Test e indagini urodinamiche.
La PRR è  il trattamento chirurgico più efficace per la cura della neoplasia prostatica clinicamente localizzata  e  prevede l'asportazione della ghiandola prostatica, delle vescicole seminali e nel caso in cui sia eseguita con tecnica di “nerve sparing” prevede la preservazione delle banderelle neurovascolari. Queste sono composte dalla fascia dell'elevatore dell'ano, dalla fascia prostatica e decorrono nella fascia pelvica laterale per riunirsi a ridosso dell'apice prostatico ed è proprio a questo livello che è  elevato il rischio di lesionarle.
Il rischio di rendere un paziente incontinente durante PRR si può rendere concreto in diversi momenti dell'intervento.
Le cause possono essere secondarie a:

  • danno sfinterico

  • dislocazione dell'uretra  

  • iperattività detrusoriale che altera  l’unità vescico-sfinterica

  • danno misto


Questo perché nei diversi tempi dell'intervento è possibile lesionare di necessità le banderelle neurovascolari, i rami del plesso ipogastrico mentre si esegue l'asportazione delle vescicole seminali oppure  durante il confezionamento dell'anastomosi vescico-uretrale nel momento del posizionamento dei punti di sutura si possono ledere le strutture nervose deputate alla continenza.
Il ritorno alla continenza urinaria può essere condizionato da diversi fattori che l'operatore può o meno prevedere.
Un fattore di rischio preoperatorio è l'età infatti è  stato osservato che con il progredire degli anni vi è già di per sé un peggioramento della continenza che può essere ulteriormente aggravato dall'intervento. Anche un elevato Body Mass Index (BMI) può essere correlato con un peggioramento della funzione urinaria come è stato osservato da Wolin  et al. che su un gruppo di 589 pazienti,  a distanza di 58 settimane, ha evidenziato che i pazienti obesi e con attività fisica assente  presentavano un peggioramento della funzione urinaria del 58% contro il 25% dei pazienti non obesi ma inattivi e il 24% di quelli obesi  praticanti sport. Questo  è determinato anche dal fatto che l'attività fisica può ridurre il rischio d'incontinenza perché aumenta il tono muscolare permettendo un più facile controllo della funzione urinaria. Ahlering (22) et al. mostrarono che su 100 pazienti sottoposti a PRR, quelli obesi presentavano più frequentemente incontinenza.
Tra gli altri fattori di rischio vi possono essere altre patologie concomitanti, come il diabete mellito, precedenti interventi radioterapici, Resezione Transuretrale di Prostata (TURP), il volume prostatico, preesistente grado di incontinenza e lunghezza dell'uretra membranosa.
Tra i fattori prognostici  positivi intraoperatori possiamo ricordare la preservazione del collo vescicale, l'esecuzione della PRR con “nerve sparing”  nonché la curva di apprendimento dell'operatore.
Una volta che al paziente è stata diagnostica un'incontinenza urinaria è necessario intervenire nel tentativo di ripristinare la continenza, seguendo le linee guida.  

Secondo la definizione dell'Institute of Medicine statunitense, le linee guida sono

"raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche".

Le linee guida sono revisionate periodicamente così da evitare che divengano obsolete e si pongono l'obiettivo di essere flessibili, chiare e comprensibili così da offrire al medico un valido strumento di supporto per la sua professione.
Per quanto riguarda l'incontinenza urinaria maschile l'European Association of Urology  ha stilato delle linee guida sulla corretta gestione dell'incontinenza urinaria maschile che prevede due step di gestione del paziente (figura 1 e 2)

 
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