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Neoplasia vescicale - Dr Viggiani Fabrizio - Specialista in Urologia e Chirurgia Generale d'Urgenza e Pronto Soccorso

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Neoplasia vescicale

Terapia

RESEZIONE TRANSURETRALE DI LESIONE VESCICALE (TURB)


Tale tecnica si esegue quando alla cistoscopia si rileva una lesione sospetta che deve essere asportaa ed analizzata così da decidere l'iter terapeutico migliore.
La TURB si esegue, previa anestesia locoregionale o generale, per via endoscopica introucendo il resettore attraverso l'uretra fino a giungere in vescica che viene distesa grazie alla soluzione irrigante. L'operatore esplora la vescica e reseca le lesioni vescicali sospette mediante l'ansa di reseione attraversata da corrente così da poter fare oltre che la resezione anche un'accurata emostasi. Il paziente concluso l'intervetno avrà il catetere vescicale che manterrà fino alla dimissione a 48  ore dall'intervento salvo complicanze.
In genere le complicanze più frequenti sono emorragie intraoperatorie, perforazioni vescicali, lesioni iatrogene dell'uretere, persisitenza dopo la procedura di ematuria o ritenzione urinaria acuta per la presenza concomitante di ipetrofia prostatica benigna.
Eventuali decisioni terapeutiche saranno intraprese solo dopo l'esame istologico  e possono essere :
Terapia endovescicale : se le lesioni sono di alto o basso grado ma che non oltrepassano la sottomucosa. A seconda dei casi vengono effettuati dei cicli prestabiliti di instillazioni endovescicali con chemioterapici quali BCG, Mitomicina, Doxorubicina. Dopo questi cicli il paziente si sottoporrà al consueto follow up che prevede l'esecuzione periodica di cistoscopie e dell'esame citologico delle urine su 3 campioni. In caso di presenza di nuove lesioni il paziente deve essere sottoposto nuovamente a TURB per caratterizzare le nuove lesioni.

Terapia radioterapica : piò essere utilizzata come unico trattamento in quei casi in cui non ci sia l'indicazione chirurgica o il paziente la rifiuti. Può essere utilizzata sia in combinazione con la chirurgia o con la chirurgia e la chemioterapia. Le limitazioni della radioterapia sono rappresentate dall'elevata dose necessaria affinchè sia curativa e per la non sempre facile raggiungibilità della lesione.  Gli effetti collaterali sono la fibrosi vescicale, ematuria e cistiti.

Terapia chirurgica : vedi sotto


CISTECTOMIA RADICALE CON CONFEZIONAMENTO DI OPPORTUNA DERIVAZIONE URINARIA


Si esegue nei casi in cui l'esame istologico sia presente uan neoplasia vescicale infiltrante la tonaca muscolare. In una minore percentuale dei casi può essere eseguita anche in casi di cistiti interstiziali, sanguinamenti dopo radioterapia, vesciche di bassa compliance e complessi quadri di fistole vescicali.
La tecnica classica prevede l'asportazione en bloc di vescica di prostata e vescicole seminali nell'uomo mentre nella donna oltre alla vescica si asporta anche l'utero e parte della vagina. Inoltre è prevista l'asportazione  dei linfonodi drenanti la vescica nel cai in cui l'intervento venga eseguito per fini oncologici.
Eseguita la linfadenectomia e la parte demolitiva è necessario ripristinare la capacità minzionale del paziente e questo avviene  confezionando un'opportuna derivazione urinaria che può essere:

Ureterocutaneostomia bilaterale (UCS) : si esegue nei casi in cui l'aspettativa di vita sia ridotta, in pazienti anziani, con comorbilità importanti e bassa compliance. La tecnica prevede che gli ureteri vengano abboccati direttamente alla cute sulla parete addominale e collegati ad apposite sacche di raccolta. In ciascun uretere è presente un cateterino ureterale che ha lo scopo di facilitare la fuoriuscita di urina dal rene ma che prevede che il paziente si rechi periodicamente nella struttura di riferimento per la sostituzione periodica dei cateterini ureterali previa adeguata copertura antibiotica. Tale sostituzione avviene ambulatorialmente e non necessita di ricovero. Per vedere la gestione della stomia clicca qui

Uretero ileocutaneostomia secondo Bricker : si esegue nei casi in cui il paziente non possa essere sottoposto al confezionamento di una neovescica (per esempio per infiltrazione neoplastica dell'uretra) ma ha una buona aspettativa di vita e buona compliance.
Il confezionamento della derivazione urinaria prevede l'utilizzo di circa 15 cm di ileo a cui vengono abboccati gli ureteri e successivamente il tratto d'intestino viene abboccato al quadrante inferiore destro dell'addome e collegato a una sacca di raccolta di urina.
Il paziente è in grado di gestire autonomamente la sacca raccogli urina e non è obbligato a presentarsi mensilmente all'ambulatorio di riferimento degli stomizzati  come per l'UCS.

Neovescica ortotopica : si esegue nei casi in cui il paziente non sia in età avanzata, non ci siano comorbilità importanti , l'uretra deve essere indenne da lesioni neoplastiche ed il paziente sia molto collaborante. Il confezionamento di questa derivazione prevede l'utilizzo di circa 50 cm di ileo che viene rimodellato in modo tale da assumere una forma sferica e a bassa pressione. Successivamente si abboccano gli ureteri e si esegue l'anastomosi con l'uretra. Il paziente deve essere consapevole di non avere una vescica "naturale" per cui sono necessarie arcottezze quali quelle di svuotare periodicamente la vescica in quanto essendo un serbatoio di origine intestinale può essere responsabile di fenomeni di malassorbimento. E' necessario che durante la minzione il paziente il paziente esegua una compressione sulla pancia e i tempi della minzione sono aumentati rispetto a quelli fisiologici, inoltre lo stimolo minzionale sarà percepito come sensazione di ripienezza o vago dolore sovrapubico.
Per evitare fenomeni di malassorbimento o il rischio di acidosi metabolica è necessario che il paziente asssuma del bicarbonato  e faccia emogal di controllo. Complicanze a lungo termine possono essere deficit erettile, necessità di fare autocateterismo per una minzione ottimale, incontinenza urinaria, infezioni urinarie e formazioni di calcolosi vescicale epr ristagno di urina.




 
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