Dr. FABRIZIO VIGGIANI - UROLOGO

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Il Tumore della Prostatico è una delle neoplasie più diffuse nell'uomo . Negli anni novanta i nuovi casi per anno di carcinoma prostatico sono stati quasi 400000 , e rappresentano circa il 9% di tutti i tumori del sesso maschile. A livello mondiale il tumore della prostata rappresenta , nei maschi, il quarto tumore per frequenza, dopo quelli del polmone, stomaco e colon-retto ; in particolare nei Paesi più sviluppati è secondo dopo quello del polmone. La sua frequenza in Italia è di circa 11.000 nuovi casi all'anno con una mortalità annua di 6300 casi che corrisponde ad una mortalità globale del 23,2 / 100.000 abitanti . La sua origine è tuttora sconosciuta , ma si ritengono probabili concause : la predisposizione genetica, le alterazioni ormonali , la dieta ed i fattori ambientali. L'importanza della diatesi genetica è evidenziata dalla maggior incidenza della patologia in alcune razze come negli afro americani , ad una riduzione di incidenza nelle popolazioni dell'estremo oriente e da una spiccata familiarità . Come fattore eziologico determinante è indicata l'influenza degli ormoni sessuali maschili ; infatti la prostata è una ghiandola androgeno-dipendente che si sviluppa e garantita nel suo trofismo dai livelli plasmatici di testosterone presenti nel sangue .
Come sopra ricordato la dieta sembra avere un ruolo significativo , in particolare sarebbero soprattutto le diete dei paesi occidentali ipercaloriche, ricche di proteine, calcio e grassi animali (latte, latticini, carne e uova) a favorire lo sviluppo di questo tipo di tumore ; mentre le diete ricche di fitoestrogeni (soia, frutta e verdura), licopeni (pomodori), acido retinoico e vitamina D ridurrebbero il rischio di sviluppare la neoplasia
Attualmente nessuno studio ha dimostrato una correlazione diretta tra neoplasia prostatica e l'Ipertrofia Prostatica Benigna e non è un caso che l'origine delle due malattie nella prostata è differente : l'Ipertrofia si genera nella porzione centrale della ghiandola mentre il 75% dei tumori originano nella porzione periferica. Istologicamente il tumore della prostata è nella maggior parte dei casi un adenocarcinoma mentre molto più raramente rabdomio sarcoma, il carcinoma spinocellulare, il carcinoma transizionale o il carcinosarcoma.
Il cancro prostatico ha una crescita progressiva tesa a coinvolgerne tutta la ghiandola ed a sconfinare al di fuori di essa inglobando le strutture vicine quali vescichette seminali, vescica ed organi vicini . Può metastatizzare ai linfonodi otturatori ed iliaci, ai linfonodi pre sacrali e nelle forme avanzate nelle stazioni linfonodali più lontane . Sede preferenziale di localizzazione metastatica è quella ossa con conseguente relativa sintomatologia dolorosa . Nei casi di progressione locale si può assistere all'ostruzione meccanica dell' uretra con difficile svuotamento vescicale e/o costrizione degli ureteri con comparsa di ostruzione e
dilatazione mono o bilaterale delle alte vie urinarie. I sintomi sono correlati all'estensione della malattia ed alla sede della sua diffusione ; pertanto quando localizzata alla ghiandola i Pazienti sono pressoché privi di clinica. La sintomatologia ostruttiva , di per se aspecifica , comprendente disuria con getto ipovalido, pausa prima della minzione e/o gocciolio postminzionale . Altre alterazioni minzionali , anche se più rari , possono essere urgenza minzionale , sangue nelle urine e/o nello sperma.
Nella diagnosi ha posizione prioritaria la verifica dei valori ematici dell' Antigene Prostatico Specifico (PSA). Deve sempre essere tenuto presente che Il PSA è un marcatore aspecifico ( può aumentare anche in presenza di malattie benigne della prostata ) dell' attività della ghiandola prostatica in quanto prodotto quasi esclusivamente dalle cellule prostatiche sia normali che neoplastiche. Tale proteina ha un ruolo nella fecondazione in quanto fluidifica il coagulo seminale favorendo la motilità degli spermatozoi. In presenza di una malattia della ghiandola si ha una ulteriore immissione nel sangue di questa proteina incrementandone i livelli normalmente presenti .

N.B.: Il range di normalità è in genere identificato in valori tra 0 ng/ml e 4,0 ng/ml. Per valori tra 4 ,0 e 10,0 ng/ml vi è il 25% di probabilità di riscontrare un carcinoma alla biopsia, questa percentuale sale ad oltre il 50% per valori superiori a 10 ng/nl. I valori tra 4 ,0 e 10,0 ng/ml rappresentano la cosiddetta "zona grigia" dove vi è maggiore incertezza diagnostica . In questi casi può essere utile il riscontro dei valori ematici del PSA frazionato di cui range di normalità o meno sono determinanti per porre l'indicazione o meno ai prelievi tessutali . Da tutto questo si deduce la necessità , concordata fra gli Specialisti , di valutare la necessità di una biopsia prostatica qualora i valori ematici del PSA siano superiori a 10 . Da non sottovalutare sono anche le variazioni, in un arco temporale relativamente breve , di valori "pur normali" del PSA così come i modesti incrementi in pazienti con età relativamente giovanile . Come sopra scritto molte situazioni non neoplastiche possono determinare un incremento ematico del PSA :l' attività fisica e sessuale , l' uso di biciclette o manovre strumentali come l' ecografia transrettale, il cateterismo uretrale, la rettoscopia o la cistoscopia e l'Esplorazione Rettale . Non ultimo l'incremento dell'età cronologica , delle dimensioni ghiandolari e le malattie flogistiche e settiche della ghiandola posso essere responsabili di valori fuori norma del PSA. Il PSA è un marcatore estremamente utile anche nel monitorizzare l' evoluzione della malattia e la risposta terapeutica. Un incremento del PSA a distanza dopo trattamento chirurgico radicale (prostatectomia radicale), radioterapia, brachiterapia interstiziale, crioterapia o terapia ormonale deve essere considerato come un possibile segno di ripresa di malattia locale o a distanza e impone una rivalutazione specialistica precoce per instaurare i più adeguati presidi terapeutici. L'esplorazione rettale è una metodica consolidata e di semplice esecuzione che fa apprezzare le variazioni di volume e di consistenza della prostata. L' ecografia transrettale (TRUS) permette di studiare la ghiandola prostatica nella sua interezza, con buona definizione della struttura del tessuto prostatico e delle vescichette seminali. Va però sottolineato che la neoplasia prostatica ha un aspetto ecografico ambiguo potendo essere sia ipo ecogena , sia iso ecogena che iperecogena. Non è pertanto possibile con l'ecografia porre una sicura diagnosi di neoplasia prostatica. Ancora in corso di valutazione la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica Nucleare (RNM). I fondati sospetti rilevati vanno sempre confermati o meno con l'esame istologico ottenuto mediante biopsia prostatica. L'esecuzione della biopsia sotto guida ecografica trans rettale o trans perineale consente di posizionare l' ago bioptico nella ghiandola prostatica ottenendo un adeguato campionamento non solo delle aree dubbie ma di tutta la ghiandola. Il prelievo può essere eseguito ambulatorialmente in anestesia locale . L'estensione locale e sistemica della malattia che viene definita dalla Scintigrafia Ossea , che ricerca e valuta l'eventuale presenza di metastasi ossee , e dalla TAC con cui si esplora la condizione degli organi endo addominali consentendo anche l'accertamento di eventuali patologie concomitanti . Per i tumori localmente confinati è sicuramente auspicabile un trattamento radicale. Il primo elemento di valutazione è l'età del Paziente. Per soggetti di 70 -75 anni le diverse opzioni sono rappresentate dalla chirurgia o dalla radioterapia. L'intervento chirurgico radicale è rappresentato dalla Prostatectomia Radicale che in casi selezionati può avere le caratteristiche di "nerve-sparring" al fine di garantire la potenza sessuale. Per quanto riguarda l'incontinenza deve essere considerato che attualmente la sua incidenza sia aggira attorno al 2-5 % . Altre complicanze possibili sono le stenosi dell'anastomosi . Da alcuni anni è stata proposta la possibilità di eseguire la prostatectomia radicale per via laparoscopica o robotica . Le caratteristiche ed i limiti di queste metodica sono attualmente in fase di valutazione presso varie Istituzioni . La radioterapia è attualmente utilizzata con due modalità: radioterapia esterna e radioterapia interstiziale. La radioterapia esterna attualmente si avvale di un sistema di "puntamento" che consente di centrare la sede- bersaglio da irradiare. Con tale radioterapia , definita "conformazionale" , si tenta di ridurre effetti collaterali quali cisti e proctiti mantenendo il controllo della malattia. Un alternativa è quella definita come "radioterapia interstiziale" o "brachiterapia" che comporta l' infissione perineale , sotto guida ecografico transrettale , di aghi di sostanze radioattive, come palladio o iodio 131, nel parenchima ghiandolare . La tecnica è controindicata nei pazienti già sottoposti a resezione transuretrale della prostata, con malattia che interessa la capsula prostatica o con elevati livelli di PSA alla diagnosi . I candidati ideali sono gli stessi che possono trarre beneficio dalla chirurgia radicale . L'atteggiamento di astensione terapeutica , definito come "vigile attesa" , è riservato prevalentemente ai pazienti ultra ottantenni. Per i tumori localmente avanzati la scelta curativa appare più complessa perché gli spazi per un intervento chirurgico radicale si riducono . Le opzioni terapeutiche sono essenzialmente orientati verso l'ormonoterapia e la radioterapia. In caso di malattia metastatica la terapia di scelta è la soppressione ormonale. Gli LHRH analoghi sono composti di aminoacidi analoghi all'LHRH naturale che ne inibiscono l'azione a livello testicolare. Gli LHRH analoghi utilizzati sono la Buserelina, la Goserelina, la Luprorelina e la Triptorelina. Attualmente sono prescrivibili in formulazioni depot mensili e trimestrali che garantiscono l'adeguata inibizione della produzione del testosterone per i rispettivi tempi di dimezzamento . Con questi farmaci si ottiene una "castrazione famacologica" con un impatto psicologico minore rispetto a quella " definitiva " chirurgia . Queste molecole in ogni caso è responsabile determina di impotenza e di crisi vasomotorie quali vampate di calore. Gli antiandrogeni agiscono inibendo competitivamente il legame degli androgeni (testosterone e DHT) con i recettori specifici a livello delle cellulare prostatico. In questo modo sono neutralizzati gli effetti degli androgeni sia di origine testicolare sia di surrenalica. Tra gli antiandrogeni che agiscono sia a livello ipofisario che testicolare, attualmente va ricordato il Ciproterone Acetato , mentre altri antiandrogeni come la Bicalutamide, la Flutamide e la Nilutamide agiscono unicamente a livello dei recettori androgenici testicolari, ma non sulle gonadotropine. Quest'ultime molecole sembrano avere minori effetti sulla potenza sessuale, anche se è segnalata ginecomastia talvolta
dolorosa . Gli LHRH Analoghi e gli antiandrogeni possono essere utilizzati da soli o in combinazione tra loro ( monoterapia o blocco androgenico completo) secondo "le impostazioni" dei vari Specialisti . Anche se tutte le neoplasie prostatiche rispondono inizialmente all'ormonoterapia una significativa percentuale di esse sviluppa, dopo circa tre anni di trattamento una ormono resistenza e quindi diventano non responder al trattamento ormonale. Ad oggi la chemioterapia è utilizzata solo nell' ambito di protocolli sperimentali , mentre una forma intermedia di trattamento è rappresentata dal Fosfato di Estramustina (Estracyt) costituito da estradiolo legato ad una mostarda azotata che veicola l'agente citostatico direttamente sull'organo bersaglio esplicitando il suo effetto citotossico . Il farmaco è prescritto nei pazienti i cui tumori sono ormai ormonoresistenti. Nei casi di tumore prostatico avanzato il ruolo della chirurgia rimane circoscritto ad interventi di disostruzione endoscopica del blocco cervico-uretrale ; mentre in casi di
particolare gravità si può arrivare a proporre una derivazione urinaria esterna ( chirurgica o con catetere nefrostomico posizionato mediante puntamento ecografico ) sempre che non sia stata possibile la dimora endoscopica di uno stent ureterale detto doppio j.