Dr. FABRIZIO VIGGIANI - UROLOGO

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Note di rieducazione pelvica nella vescica ortotopica

E' nozione tanto ovvia quanto fondamentale che la funzione del basso tratto urinario sia quella di ritenere ed espellere le urine prerogativa certamente non indispensabile per la sopravvivenza, ma essenziale per una ottimale "capacità del vivere sociale". La minzione è un atto volontario in cui il fluire dell'urina in vescica distende le pareti del viscere mentre lo sfintere uretrale si contrae al fine di impedire sgocciolamenti involontari; quando la vescica è piena si avverte la necessità di urinare, sarà il cervello ad attivare o inibire la minzione. Tale fisiologia è garantita dall'integrità anatomica e funzionale del complesso : muscolo detrusore vescicale, trigono, collo vescicale, uretra prossimale e muscolatura del pavimento pelvico; in altre parole la minzione esige il perfetto funzionamento di tali strutture sincronizzate dagli impulsi nervosi attivatori e/o inibitori del Cervello. Dopo intervento demolitivo di asportazione della vescica le uniche strutture che rimarranno integre sono l'uretra prossimale e la muscolatura periuretrale. La cistectomia radicale con ricostruzione di neovescica ortotopica ileale è un atto operatorio a finalità curativa durante il quale l'ampia demolizione chirurgica, garanzia di una corretta radicalità oncologica, è associa alla ricostruzione del serbatoio urinario mediante l'utilizzo di un segmento intestinale.
Il nuovo serbatoio urinoso sarà un contenitore "abbandonato" nello scavo pelvico privo della anatomica innervazione sensitiva e motoria propria della vescica asportata; infatti sono abboliti i comuni stimoli di desiderio minzionale e la capacità di trattenere le urine per la difficoltà ad attivare il sistema sfinteriale danneggiato dalla fase demolitiva dell'intervento.
Ulteriore limitazione è la ridotta capacità di svuotamento del serbatoio stesso sia perchè l'ansa intestinale utilizzata è priva di muscolatura detrusoriale propria della vescica sia per la desincronizzazione (detubularizzazione) chirurgica della parete muscolare intestinale tesa a ridurre la peristalsi enterica, propria dell'intestino, altrimenti possibile causa di involontarie emissioni di urine. Pertanto il reservoir è di fatto un contenitore inerte isolato dal controllo nervoso centrale. L'esito funzionale dell'intervento si rifletterà sulla capacità del paziente di programmare la minzione in luoghi e momenti socialmente idonei e dipenderà essenzialmente dalla sua capacità di trattenere ed espellere le urine; tali funzioni saranno ottimizzate in parte da particolari accorgimenti tecnici intraoperatori ed in parte da una idonea terapia riabilitativa post operatoria.

La riabilitazione perineale
Perché riabilitare il piano muscolare perineale? Numerosi muscoli concorrono alla formazione di tale piano che impedisce ai visceri, quale la vescica, di prolassare al di fuori della pelvi causando una sorta di cistocele e consente la compressione dell'uretra, che lo attraversa, mediante la contrazione muscolare. Il rafforzamento di queste strutture consente un parziale recupero della capacità contenitiva fortemente compromessa dall'atto operatorio.
La riabilitazione della muscolatura perineale consiste in un programma fisioterapico attivo e passivo finalizzato al potenziamento delle fibre muscolari sfinteriche residue e della muscolatura del pavimento pelvico (in particolare dell'elevatore del retto) che si articola in: Educazione Minzionale: compilazione di una carta minzionale in cui il paziente segnala le caratteristiche quantitative e qualitative dell'atto minzionale. In tale maniera il malato prende coscienza della sua capacità contenitiva e di svuotamento così da attivare una
sorta di autoregolazione.
ESEMPIO DI CARTA MINZIONALE ( da compilarsi con il Curante ):
CARTA MINZIONALE :
NOME :
COGNOME :
PATOLOGIA :
INDIRIZZO :
TEL.:
DATA INTERVENTO:TIPO DI INTERVENTO:
STADIO :
NOTE:
INCONTINENZA NOTTURNA :
INCONTINENZA DIURNA :
INCONTINENZA DA SFORZO :
INCONTINENZA DA URGENZA :
INCONTINENZA SENZA PERCEZIONE SENSORIALE :
PROTEZIONI DIURNE :
TIPO DI PROTEZIONI :
CONSUMO NUMERICO :
PROTEZIONI
NOTTURNE :
STIMOLO MINZIONALE :
INTERVALLO MINZIONALE DIURNO:
COMPLIANCE INSUFF.:
COMPLIANCE SUFF.:
COMPLIANCE BUONA :
NOTE :
TERAPIA :
TIPO DI TERAPIA:
NUMERO SEDUTE :
DURATA SEDUTE :
NOTE :

Il paziente può gestire un diario personale in cui annotare giornalmente e/o per ogni ora della giornata il tipo ( X ) ed il numero ( 1,2,.....) delle perdite :
Perditeaccidentali:
sotto sforzo:
camminando :
costanti :con urgenza :
quantizzandole come A = poche gocce B = medie C= abbondanti

Biofeedback perineale: mediante l'uso di apparecchiature provviste di sonda manometrica eventi biologici sono trasformati in segnali visivi in modo tale che il soggetto prenda coscienza della muscolatura perineale; infatti la sua contrazione ed il relativo rilasciamento consente un miglior controllo rispettivamente della continenza e dello svuotamento minzionale; contemporaneamente il malato dovrà essere informato del comportamento antagonista della muscolatura addominale rispetto a quella pelvica; infatti ogni contrazione della muscolatura del perineo dovrà essere seguita dal rilasciamento della parete addominale e viceversa onde consentire una corretta attività minzionale sia di contenimento sia di svuotamento.
Elettrostimolazione perineale: mediante eccitazione diretta del perineo si provvede ad un reclutamento attivo delle fibre muscolari dell'elevatore del retto onde rafforzarne la contrazione. Si utilizzano frequenze non superiori a 60 HZ con impulso di durata non superiore ad 1 msec. attraverso 10 sedute settimanali ripetute a necessità.
Chinesiterapia pelvica: programma fisioterapico che comporta la presa di coscienza della muscolatura perineale, l'abbolizione delle contrazioni addominale antagoniste ed il rinforzamento della contrazione muscolare pelvica mediante opportuni esercizi fisici.

Esercizi consigliati per una corretta funzionalità minzionale -
Ogni esercizio dovrà essere eseguito a vescica vuota e regolarmente secondo un piano terapeutico concordato con il medico specialista (generalmente gli esercizii muscolari devono essere eseguiti per 5 minuti almeno 3 volte al dì).

-Esercizio 1-
Paziente in posizione sdraiata, gambe flesse ed extraruotate, braccia sull'addome con mani incrociate.
Contrarre la muscolatura perineale (m. elevatore del retto) a fasi alterne mentre le mani intrecciate esercitano una trazione (così da rilasciare la muscolatura addominale).

-Esercizio 2-
Paziente supino, gambe flesse lievemente divaricate, mano deposta sull'addome. Contrarre la muscolatura perineale a cicli alterni mentre la mano sull'addome consente di apprezzare il contemporaneo rilasciamento della parete addominale.

-Esercizio 3-
Paziente in piedi a gambe unite e mano accostata all'addome. Stringere i glutei e lo sfintere anale mentre la mano apprezza il rilassamento dei muscoli addominali quindi rilassare i muscoli.

- Esercizio 4-
Paziente in piedi a gambe lievemente divaricate. Stringere e rilassare alternativamente la muscolatura perianale. Gli esercizi 3 e 4 possono essere associati, durante le fasi di contrazione muscolare, ai colpi di tosse

-Esercizio 5-
Durante la deambulazione il paziente è invitato a contrarre la muscolatura perineale rilasciandola ogni 3-4 passi.

-Esercizio 6-
Durante la minzione, se eseguita in piedi, interrompere almeno una volta il getto urinario.
Il bacino deve essere spinto in avanti con contemporanea contrazione della muscolatura glutea e perianale.

Ogni Esercizio deve essere eseguito ricordando che la muscolatura pelvica ed addominale hanno finalità antagoniste per cui al rilasciamento di una struttura corrisponde la contrazione dell'altra .

- Consigli generali di tipo igienico alimentare
Evitare eccessive assunzioni di liquidi prima di fare delle "passeggiate" Mingere poco prima di uscire di casa Meglio se la minzione è eseguita in posizione accovacciata aiutandosi con compressioni manuali addominali Evitare minzioni "frettolose" La caffeina, la birra, le bibite gassate, la cioccolata, gli alcoolici possono causare problemi minzionali Attenzione all'uso di diuretici, antiipertensivi ed antidepressivi. Evitare eccessivi incrementi ponderali Evitare la stipsi.Evitare improvvisi ed eccessivi incrementi di pressione endoaddominale (sforzi, busti troppo stretti ecc.) Il protocollo terapeutico descritto è finalizzato al recupero di una corretta funzionalità minzionale diurna mediante il controllo cosciente della muscolatura v olontaria, purtroppo la continenza notturna risulta scarsamente influenzata; infatti con il sonno lo stato di coscienza del soggetto risulta abbolito per cui, in queste circostanze, le inconsapevoli perdite minzionali non possono essere contrastate. Parziali e non del tutto efficaci provvedimenti sono la minzione prima del riposo, la ridotta assunzione di liquidi serale ed i risvegli notturni programmati . Purtroppo unica valida alternativa rimane l'uso di pannoloni, di profilattici con raccoglitore esterno o più semplicemente di un tradizionale "pappagallo".

P.S.: Se l'incontinenza urinaria è la complicanza precoce dell'intervento chirurgico a distanza dall'atto operatorio si può osservare uno sfiancamento del neoserbatoio che si trasforma in un contenitore inerte di urina incapace a svuotarsi. Il ristagno secondario post minzionale inevitabilmente minaccerà la funzionalità renale attraverso reflussi urinari di qui la necessità di programmare autocateterismi evacuativi. Quale che sia il programma terapeutico impostato solamente la completa collaborazione tra Medico e Paziente, basata sulla fiducia e rispetto reciproco, ed una informazione medica chiara garantiranno ottimali risultati clinici.