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Terapia chirurgica - Dr Viggiani Fabrizio - Specialista in Urologia e Chirurgia Generale d'Urgenza e Pronto Soccorso

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Terapia chirurgica

Terapia > Incontinenza maschile

I provvedimenti terapeutici dell’incontinenza urinaria post prostatectomia radicale nell’immediato post operatorio comprendono esercizi per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico e farmaci.
In genere se dopo almeno 6 mesi dalla PRR l’incontinenza persiste può essere indicato il trattamento chirurgico.

TERAPIA INIETTIVA PERIURETRALE

Questo trattamento è riservato solo a un gruppo selezionato di pazienti aventi una disfunzione sfinterica intrinseca e attività detrusoriale normale.
La deficienza sfinterica viene evidenziata mediante Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) e la Massima Pressione di Chiusura Uretrale (MUCP) .
Il VLPP corrisponde al valore di pressione vescicale più basso in cui si registra perdita di urina durante un aumento della pressione addominale, generalmente si  effettua  a medio riempimento vescicale, circa 200-250 ml. Nello studio di McGuire ed al.  casi di stress incontinence e VLPP inferiore a 60 cmH2O frequentemente presentavano come causa della patologia  deficit dello sfintere uretrale intrinseco.  Questo ha permesso di stabilire che VLPP inferiori a 60  cmH2O   hanno il 90% di sensibilità, il 64% di specificità, il 56% di valore predittivo positivo e il 93% di valore predittivo negativo per la diagnosi alterazioni uretrali.
La valutazione sfinteriale può anche essere effettuata mediante il profilo pressorio uretrale che ci permette di studiare la lunghezza funzionale uretrale, come si trasmette la pressione addominale sull'uretra e, parametro più importante il MUCP.  Come ampiamente mostrato dalla letteratura   valori del MUCP inferiori a 20 cmH2O sono suggestivi di deficienza sfinterica. Questa è un ottima misurazione che permette di valutare l'attività sfinterica e in caso di anomalia permette di indirizzare verso una deficienza sfinterica uretrale.
Il primo materiale ) utilizzato come bulking agent è stato il Politetrafluoroetilene (PTFE), sospensione colloidale di particelle micropolimeriche, che ebbe risultati piuttosto buoni dal punto di vista di efficacia e facilità d'impiego  ma dalla sicurezza incerta visto che furono documentati episodi di migrazione di particelle fagocitate  in organi distali, quali fegato, milza, polmone. Qui determinarono la formazioni di granulomi  ed il tessuto circostante  in alcuni casi andò incontro  a degenerazione neoplastica.
Altro materiale impiegato è il GAX-collagene ovvero collagene bovino purificato coniugato con glutaraldeide che favorisce la neo angioneogenesi e la proliferazione di tessuto connettivale dell'ospite. Come svantaggi ha un alto costo, richiede più sedute terapeutiche e può indurre reazioni allergiche quindi prima di procedere al trattamento è opportuno eseguire uno skin test.
Per ovviare alla risposta infiammatoria del nostro organismo verso materiali eterologhi sono stati utilizzati materiali autologhi (42,43) come sangue e grasso ma con scarse percentuali di successo. Il sangue autologo dava modesti risultati della durata di circa 15 giorni mentre il grasso autologo veniva preferito in quanto maggiormente reperibile ma presentava a distanza di 3 settimane dall'intervento un riassorbimento pari del 60% e la parte restante nella sede dell'iniezione difficilmente veniva vascolarizzata.
Attualmente si usa il Macroplastique formato da microsfere in silicone sospese in gel idrosolubile e i pazienti trattati mostrano un'elevata percentuale di successo.
Le iniezioni  sono per via suburoteliale mediante ago posizionato con cistoureteroscopio o con un ago spinale per via periuretrale  collocando il materiale nella parete uretrale.
Il paziente viene sistemato in posizione semilitotomica, si  prepara il campo operatorio e si  procede ad anestesia locale.
Si posiziona l'ago prossimalmente allo sfintere esterno, con la parte smussa di fronte al lume per facilitare la stratificazione del materiale, e si  immette il materiale che formerà una bolla sotto la mucosa uretrale che protrude nel lume, quasi a dare un quadro di ostruzione . Questo tipo di trattamento è difficoltoso nei pazienti incontinenti dopo PRR  in quanto l'uretra appare più cicatriziale e meno flessibile, per ovviare a tutto ciò l'operatore esegue le iniezioni in più sedi.
Dopo il trattamento i pazienti devono assumere terapia antibiotica per 2-3 giorni inoltre sono in grado di mingere subito dopo il trattamento; le complicanze a cui possono andare incontro questi pazienti sono reazione allergica alla sostanza iniettata oppure ritenzione urinaria  risolvibile con cateterismo a intermittenza.
I successi di questo trattamento sono variabili a seconda del materiale usato. L'utilizzo della macrosfere di silicone nello studio di Patterson ha mostrato una percentuale di successo del 43% in pazienti incontinenti dopo PRR, il 19% ha riferito un miglioramento e un 38% non ha mostrato alcun beneficio. I pazienti incontinenti dopo PRR e trattati con PTFE  hanno mostrato un beneficio nel 67% dei casi mentre nessun risultato è stato ottenuto con l'iniezione di materiale autologo.
Il gruppo austriaco di Strasser ha valutato l'utilizzo di cellule staminali nel trattamento dell'incontinenza urinaria. Lo scopo  è quello di creare un nuovo sfintere sostituendo le cellule deficitarie con cellule staminali autologhe. Su cavia è stato infatti osservato che piccole aree di deposito dei mioblasti, prelevati da biopsie muscolari dello stesso animale, possono differenziarsi in miofibrille permettendo così un recupero della continenza grazie alla ricostruzione dello sfintere.
Strasser ed al.   hanno dimostrato  l'efficacia e la sicurezza dell'applicazione con fibroblasti e mioblasti autologhi su un gruppo di 63 pazienti affetti da incontinenza urinaria da sforzo post PRR dopo un follow up di 1 anno.
Il materiale iniettato sotto guida ecografica transuretrale proveniva da biopsie di muscolo scheletrico ed era costituito da fibroblasti e mioblasti.
Dopo 12 mesi dall'impianto delle cellule  è stato osservato che il 65,1%  era continente, il 27%  presentava un  miglioramento della propria continenza mentre 7,9%  non aveva tratto alcun vantaggio dal trattamento.

COMPRESSIONE ESTERNA MINIVASIVA : ProACT

Il ProAct  è un dispositivo  collocato in sede parauretrale  composto da due  palloncini di silicone gonfiati con iniezione di  soluzione fisiologica, utilizzato per  ottenere il controllo della continenza.
E' indicato per la correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo dovuta a deficienza sfinterica intrinseca e deve essere preso in considerazione quando la terapia medica  e riabilitativa  non sono state sufficienti a ripristinare la continenza.
Può essere una valida soluzione che permette un  miglioramento della qualità di vita del paziente con un intervento minimamente invasivo e con tempi di convalescenza estremamente ridotti. Non può essere utilizzato in pazienti con infezioni attive sistemiche o delle vie urinarie, instabilità del detrusore, ridotta elasticità della vescica, RPM superiore a 100ml, radioterapia nell’area pelvica entro 6 mesi dall’impianto del sistema ProACT, carcinoma vescicale, calcoli vescicali trattati senza successo o disordini della coagulazione.
Il dispositivo ProAct viene impiantato nel corso di un breve intervento in regime di day hospital. Si  anestetizza, per via percutanea si attraversa la zona perineale e raggiunto il punto in cui la vescica si continua con l'uretra si posizionano i due palloncini che verranno successivamente gonfiati. Il riempimento di questi avviene attraverso la presenza di un tubo che decorre nel sottocute a lato dello scroto ed in genere il volume di riempimento,circa 4 ml, deve essere tale da garantire la continenza.
Sono dispositivi piuttosto maneggevoli, che possono essere sgonfiati o gonfiati senza problemi, non alterano l'estetica del paziente e non richiedono nessun tipo di manipolazione come nel caso dello sfintere artificiale.
L'efficacia di questa terapia è stata dimostrata nello studio del 2005 di Hübner e Schlarp ove su 117 pazienti incontinenti che usavano più di 5 pannolini al giorno  a distanza di due anni dal trattamento con ProAct il 35% dei pazienti non usava più alcun dispositivo di protezione, il 45% solamente uno al giorno, spesso come misura di sicurezza e non di necessità , il 10% 2-3 pannolini  e il 10% almeno quattro.
Sempre gli stessi autori hanno pubblicato nel 2007  uno studio su due gruppi di 50 pazienti ciascuno dove il primo gruppo era costituto da pazienti precedentemente trattati con ProACT e il secondo gli ultimi 50 pazienti sottoposti a questo trattamento.
Nonostante i notevoli miglioramenti in entrambi i gruppi è stato osservato che il secondo presentava un miglioramento oggettivo sia al Pad Test che nella qualità di vita  rispetto al primo. Questo sta a significare che l'esperienza maturata e l'evoluzione della tecnica hanno fornito una sempre migliore esecuzione della tecnica con notevoli benefici nei pazienti.
Le complicanze che questo trattamento può dare sono simili a quelli dello sfintere artificiale ovvero lacerazioni tissutali, dislocazione del dispositivo, urgenza minzionale post trattamento oppure un'assenza totale di beneficio.

SLING TRANSOTTURATORIO (Advance Male Sling)

L’Advance Male Sling   è uno sling in polipropilene sviluppato per il trattamento dell'incontinenza urinaria maschile, frequentemente riscontrata in pazienti post PRR .
Il trattamento chirurgico prevede che il paziente sia in posizione litotomica dorsale, sottoposto ad anestesia spinale e con  catetere vescicale inserito.  Si esegue un'incisione verticale a livello perineale con dissezione dei tessuti sottocutanei, si raggiunge il muscolo bulbospongioso che viene poi dislocato verso il centro per rendere evidente il corpo spongioso. Le fibre muscolari superficiali  e il centro tendineo vengono dissecate così da mobilizzare l'uretra e preparare la parte del corpo spongioso dove l'Advance  sarà fissato con punti di sutura. A questo punto si deve identificare il tendine dell'adduttore lungo e 1 cm sotto e lateralmente l'inserzione di questo si identifica il bordo mediale del forame otturatorio,  importante punto di repere. Si prende l'ago presente nel kit dell'Advance  che serve da guida per il dito del chirurgo che si trova alla punta del triangolo tra il corpo spongioso e il corpo cavernoso. A questo punto l'ago grazie alla sua forma arcuata penetra nel punto identificato precedentemente per fuoriuscire a ridosso del polpastrello del chirurgo. Una volta vista la punta dell'ago si inserisce su di esso un'estremità della rete di polipropilene  per poi tirarla verso l'alto in modo che l'estremità della rete si affacci nel punto della cute dove l'ago era stato precedentemente inserito. Si ripete la stessa manovra anche nel lato opposto e si fissa la rete a livello della spongiosa. A questo punto si tendono le estremità della rete fino al grado desiderato. In genere  le estremità della maglia sono tagliate sotto il livello della cute e le incisioni  vengono chiuse con Dermabond, un adesivo tissutale, mentre la  dissezione perineale viene chiusa con punti di sutura riassorbibili.

IMPIANTO SFINTERE GENITOURINARIO ARTIFICIALE (AMS 800TM)

Lo sfintere genitourinario artificialeè un trattamento chirurgico riservato a quei pazienti che presentano incontinenza urinaria per perdita del controllo sfinterico.
AUS ( American Medical Systems Minesota 800TM), sviluppato a partire dagli anni '60,  è un dispositivo costituito da una cuffia che viene posizionata intorno all'uretra, un serbatoio posto nella parte inferiore dell'addome, una pompa localizzata nella parete dello scroto, che ha il compito di aprire la cuffia quando il paziente deve mingere, e tubi di raccordo tra i diversi componenti.
In condizioni di riposo la cuffia è piena di liquido, in genere mezzo di contrasto iso-osmotico, che comprime l'uretra così da evitare fuga di urina; quando il paziente desidera urinare esercita una pressione sulla pompa contenuta nello scroto facendo trasferire il liquido dalla cuffia al serbatoio riducendo così  la compressione sull'uretra e permettendo la minzione. Il dispositivo è dotato di un sistema che determina il rigonfiamento della cuffia nel giro di pochi minuti senza che il paziente debba compiere ulteriori manovre.
AUS viene impiantato sempre almeno 6 mesi dopo l'intervento di prostatectomia radicale e solo dopo che sia la terapia farmacologica che quella riabilitativa non abbiano apportato alcun miglioramento della continenza.
Questo tipo di trattamento è controindicato nei pazienti con instabilità detrusoriale mentre il suo utilizzo è limitato in quei pazienti  con stenosi uretrali recidivanti o diverticoli uretrali nella sede di impianto della cuffia.
L'intervento chirurgico viene eseguito dopo aver effettuato gli esami del caso e un adeguata terapia antibiotica nonché aver informato il paziente di eventuali re-interventi per regolare il dispositivo.
A questo punto si procede all'impianto dell'AUS   iniziando con il posizionamento della cuffia del dispositivo. Si incide il perineo a livello dell'uretra bulbare, si procede allo scollamento dei tessuti fino a raggiungere il muscolo bulbocavernoso, si scolla l'uretra dalla tonaca albuginea dei corpi cavernosi per circa 2 cm  stando attenti a non danneggiare l'uretra.  Si fa passare la cuffia  dietro l'uretra e si procede alla connessione con il tubo di raccordo, adeguatamente clampato, avendo cura di posizionarlo dal lato in cui si vuole successivamente impiantare il serbatoio e la pompa. La cuffia può essere collocata anche a livello del collo vescicale  facendo un incisione nel basso addome e cercando di creare un piano posteriore tra collo della vescica e il retto senza però interessare la cavità peritoneale. Creata la cavità si fa passare la cuffia  e si verifica l'integrità dell'apparato urinario usando del blu di metilene. In questo caso il posizionamento del serbatoio avverrà nello spazio prevescicale.
Si prosegue con l'impianto del serbatoio. Si fa una piccola incisione addominale a livello dei muscoli retti, si incide la fascia anteriore verticalmente per 2 cm e si crea una sorta di tasca sotto il ventre del muscolo retto. Si posiziona il serbatoio e lo si riempie con circa 20 cc di liquido e lo si collega al tubo di raccordo del sistema che viene fatto passare all'esterno per mezzo di una piccola incisione sulla fascia anteriore dei retti.
Per il posizionamento della pompa è necessario creare una tasca intradermica emiscrotale laterale con il posizionamento del bottone che lo attiva piuttosto superficiale così che il paziente lo possa facilmente reperire. A questo punto si procede a verificare il corretto funzionamento del sistema.
In genere il decorso postoperatorio prevede una degenza in ospedale di qualche giorno, il paziente mantiene un catetere per un giorno e può presentare gonfiore dello scroto. Il sistema sarà completamente funzionate entro 6 settimane.
Questa tecnica chirurgica non è priva di complicanze infatti è possibile che questi pazienti possano presentare:
ematoma: molto  frequente, si può manifesta a livello scortale  e  può risolversi o spontaneamente o con un drenaggio.
Ritenzione : si manifesta come complicanza acuta postoperatoria per l'edema determinato dall'intervento. Proprio per questo che il manicotto deve restare aperto per qualche giorno dopo l'operazione.
Infezioni: possono essere acute o croniche. Le acute sono frequentemente determinate da contaminazione della  protesi mentre quelle croniche da colonizzazione di germi urinari. Spesso per garantire una completa risoluzione dell'impianto è necessario rimuovere la protesi.
Erosione della cuffia o malfunzionamento della protesi: oggi evenienze molto rare ma quando presenti richiedono la rimozione dell'impianto.
Incontinenza urinaria: può essere determinata da un non corretto utilizzo del paziente che può lasciare aperta la cuffia Oggi   questa evenienza è stata risolta con un dispositivo che permette la chiusura della cuffia automaticamente.
Facendo una valutazione globale sui risultati dell'AUS in pazienti incontinenti dopo prostatectomia radicale possiamo dire che dai dati che ci fornisce la letteratura circa il  90% dei pazienti sottoposti a questo intervento hanno ottenuto una continenza soddisfacente.
Nel 2000 Montague e Angermeir  valutarono 286 pazienti sottoposti a AUS  ed osservarono che 89% di questi ottennero notevoli miglioramenti dal trattamento chirurgico mentre il 39% furono sottoposti a revisione chirurgica, il 5% presentò erosione uretrale e il 3% infezione.
Nello studio del 2004 di Gnessen e al.  possiamo notare che su 34 pazienti portatori di AUS 88% (27 pazienti) hanno raggiunto un grado di continenza soddisfacente mentre soltanto 11,7% (4 pazienti) hanno subito una rimozione dell'impianto per infezione e il 5,9% (2 pazienti) ha subito una revisione chirurgica per malfunzionamento.
O'Connor e al.  in uno studio del 2007 osservarono che dal settembre 1987 al giugno 2005, 33 uomini con età superiore a 75 anni (età media di 77,6 anni) furono sottoposti a installazione dell'AUS. Il tasso di successo è stato del 72%  con una netta riduzione dell’uso di dispositivi di protezione, che scese da 6,7/die al 0,3/die. Inoltre il 55% dei pazienti  non ha presentato alcuna complicanza all'intervento e solo il 14% è stato sottoposto a revisione chirurgica , il 4% ha rimosso il dispositivo e il 21% ha rimosso il dispositivo per peggioramento della condizione di salute


 
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