>

Terapia medica - Dr Viggiani Fabrizio - Specialista in Urologia e Chirurgia Generale d'Urgenza e Pronto Soccorso

Vai ai contenuti

Menu principale:

Terapia medica

Terapia > Incontinenza maschile

I provvedimenti terapeutici dell’incontinenza urinaria post prostatectomia radicale nell’immediato post operatorio comprendono esercizi per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico e farmaci.
In genere se dopo almeno 6 mesi dalla PRR l’incontinenza persiste può essere indicato il trattamento chirurgico.



TERAPIA FARMACOLOGICA

I farmaci maggiormente usati nel trattamento dell'incontinenza sono gli anticolinergici e i miorilassanti anche se il loro impiego varia a seconda dell'eziologia dell'incontinenza.
Gli anticolinergici sono inibitori competitivi dell'acetilcolina e vanno a bloccare gli effetti muscarinici; generalmente sono impiegati nell'incontinenza da iperattività detrusoriale e  le molecole più utilizzate sono ossibutina, tolterodina, cloruro di trospio, solifenacina e la fesoterodina. Queste agiscono aumentando la capacità vescicale, riducendo la frequenza delle contrazioni detrusoriali involontarie e ritardando il desiderio iniziale di urinare.  
Possono dare come effetti collaterali  secchezza della bocca e degli occhi, stitichezza, dispepsia e negli anziani può essere evidenziato un calo cognitivo e  stato confusionale in particolare se affetti da demenza. Talvolta questi farmaci possono mostrare un'efficacia tale da impedire la minzione e dover ricorrere a cateterismo intermittente.
I miorilassanti esercitano un'azione diretta sul muscolo liscio e possono avere anche effetti anticolinergici. La molecola maggiormente usata è il flavossato che ha effetti rilassanti sulla muscolatura liscia dell'apparato urinario e genitale. Può presentare come effetti collaterali gli stessi degli anticolinergici anche se in misura notevolmente ridotta e transitoria ma è controindicato  in pazienti con ostruzione del tratto digerente ed emorragie.
L'imipramina è un antidepressivo triciclico ed ha un effetto rilassante sulla muscolatura vescicale liscia, azione simpatico mimetica sul sistema nervoso centrale e a livello sfinteriale determina un aumento del tono sfinterico. Deve essere somministrata con cautela negli anziani in quanto può dare ipotensione e sedazione.
La duloxetina è un antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori della serotonina e noradrenalina ed è il principale farmaco utilizzato nell'incontinenza da sforzo. La sua azione è quella di ridurre la sintomatologia in quanto induce un aumento della pressione di chiusura uretrale, agendo così a livello dello sfintere esterno. Gli effetti collaterali che più frequentemente può dare sono nausea soprattutto all'inizio del trattamento, ma può anche  affaticamento, stipsi, insonnia e sonnolenza.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO
La riabilitazione del pavimento pelvico è un metodo non invasivo utilizzato nel recupero della continenza urinaria che sfrutta il potenziamento delle fibre muscolari dell’elevatore dell’ano e delle altre strutture del piano perineale, nella loro funzione di supporto sfintero-uretrale. Obbiettivo della riabilitazione è quello di rendere la persona consapevole della possibilità di controllare il proprio problema di incontinenza grazie a un miglioramento della funzionalità del pavimento pelvico e dei suoi rapporti con la respirazione, la postura, la pressione addominale, migliorando il ciclo minzione/continenza, tonificando i muscoli dell'elevatore dell'ano e rendendo più efficace il riflesso di chiusura perianale.
In genere è uno dei primi step terapeutici da proporre ai pazienti ed è utilizzato per la sua efficacia e non invasività;  le  tecniche usate nella riabilitazione pelvica che possono essere utilizzate, in combinazione o singolarmente, sono il biofeedback (BFB), la stimolazione elettrica funzionale (FES) e la fisiochinesiterapia pelvi-perineale (CPP).
Questo tipo di trattamento richiede che i pazienti siano motivati e intenzionati a proseguire con rigore le cure per molto tempo ecco perché pazienti incapaci a eseguire gli esercizi vengono indirizzati verso un trattamento chirurgico.
La riabilitazione  si basa sui seguenti principi

  • inibire l'insorgenza delle contrazioni detrusoriali involontarie

  • reprimere le contrazioni detrusoriali non inibite prima che queste causino incontinenza

  • rafforzare il meccanismo sfinterico

  • convertire le fibre a contrazione rapida periuretrali e dell'elevatore dell'ano in fibre a contrazione lenta

Il rafforzamento della muscolatura striata dello sfintere viene ottenuta mediante esercizi ripetuti attivi e passivi mentre la conversione delle fibre a rapida contrazione a fibre a lenta avviene grazie alla stimolazione delle radici sacrali anteriori.
Il biofeedback  si basa sul principio di coscientizzare il paziente su eventi fisiologici, che non lo sono più in seguito a patologia, grazie a degli apparecchi che registrano, amplificano e trasformano questo segnale fisiologico in uno percettibile.
E' necessario nelle fasi iniziali della rieducazione pelvica in quanto permette una presa di coscienza del piano perineale, l'apprendimento del corretto pattern motorio della muscolatura perineale e del muscolo elevatore dell'ano. Il paziente percepisce la contrazione muscolare  e la sua intensità aiutandosi con stimoli visivi o sonori così da avere chiaro quando questa viene eseguita in modo corretto.
Il trattamento è costituito  da una sonda rettale collegata a un apparecchio dotato di  schermo,   su cui sono visibili led luminosi, ed   elettrodi di superficie posizionati sull'addome che registrano l'attività muscolare. L'utilizzo del biofeedback esige comunque una partecipazione attiva del paziente al programma terapeutico e trova indicazione elettiva in caso di dissinergia perineale.
La fisiochinesiterapia pelvi-perineale  è un insieme di esercizi attivi che coinvolgono le strutture muscolari e  fascio-legamentose del bacino ed  il pavimento pelvico in rapporto a diverse situazioni posturali, respiratorie ed alla dinamica corporea.
Questa tecnica utilizza un approccio sequenziale che prevede inizialmente la presa di coscienza della regione perineale valutando la contrazione fasica, l'endurance e l'affaticabilità. Segue l'eliminazione delle sinergie agoniste e antagoniste ed il training muscolare specifico per il muscolo elevatore dell'ano. L'ultimo step è quello più difficile da completare e prevede l'automatizzazione della muscolatura perineale in rapporto agli stress quotidiani. In questa fase gli esercizi richiedono una fondamentale integrazione corticale che coordini i diversi gruppi muscolari nonché di automatizzare la muscolatura perineale in rapporto agli aumenti di pressione della muscolatura perineale.
La stimolazione elettrica funzionale   è una forma di riabilitazione passiva che si pratica solo su quei pazienti che presentino una parziale innervazione motoria e sensitiva ed ha lo scopo di riprodurre meccanismi riflessi muscolo cutanei e propriocettori che possono avere un effetto nella riorganizzazione dei sistemi neuronali centrali e periferici. L'elettrostimolazione diretta (figura 5) utilizza sonde endorettali che a livello periferico inducono depolarizzazione delle fibre  motrici somatiche del nervo pudendo determinando contrazione del perineo e del pavimento pelvico mentre a livello delle fibre sensitive induce contrazione della muscolatura perineale e inibisce il detrusore iperattivo.
A livello centrale invece  cerca di riorganizzare, coordinare e far prendere coscienza dell'attività muscolare perineale al paziente.
L'elettrostimolazione   può avvenire in due modi:

  • L’Acute Maximal Functional Electrical Stimulation (AMFES) in genere si svolge in circa 10 sedute della durata massima di 30 minuti con 5 secondi di tempo di lavoro e 10 secondi di riposo, utilizzando correnti monofasiche con intensità ai limiti della tollerabilità del paziente. Si utilizza prevalentemente nell'iperattività detrusoriale e nell'urgenza sensitiva detrusoriale.

La Chronic Low Intensity Stimulation (CLIS) utilizza stimoli bifasici di intensità ridotta con una durata di trattamento maggiore. Le frequenze usate per l'iperattività detrusoriale sono di 5-10 Hz mentre per l'ipovalidità detrusoriale si arriva a 50 Hz con impulsi di durata pari a 0,5 secondi. Per il trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo si preferisce utilizzare un approccio combinato che prevede una stimolazione iniziale di 20 Hz  per metà seduta e di 50 Hz per la restante parte oppure per l'incontinenza mista si utilizzano una stimolazione con tre frequenze 10, 20, e 50 Hz.

 
Torna ai contenuti | Torna al menu