Dr. FABRIZIO VIGGIANI - UROLOGO

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L’arte urologica : ureterorenoscopia

tratto da www.auro.it


E' una procedura endoscopica che permette di esplorare l'uretere fino alle cavità renali attraverso uno strumento rigido o flessibile che dopo essere stato introdotto in vescica attraverso l'uretra viene inserito nello sbocco ureterale e fatto risalire verso l'alto fino al bacinetto renale .
Le indicazioni all'esecuzione di una ureterorenoscopia sono :

• Diagnostiche: valutazione di immagini di difetti di riempimento ottenute con la diagnostica per immagini tradizionale , studio dell’ematuria senza cause ben definite , presenza di cellule neoplastiche alla citologia urinaria, valutazione e sorveglianza delle neoplasie dell'epitelio di rivestimento
• Terapeutiche: posizionamento di guide o di cateteri, biopsia , fotocoagulazione di lesioni neoplastiche e soprattutto la frammentazione e rimozione di calcoli ureterali .

In anestesia generale , anche se possibile in loco-regionale (spinale, epidurale) , si procede alla cistoscopia e alla visualizzazione delle papille ureterali ; quindi si introduce un filo-guida che viene fatto risalire fino al rene e che ha il compito di guidare ogni ulteriore manovra.
Talvolta può essere utile provvedere alla dilatazione dell'ostio ureterale quando il meato da “ forzare “ è ridotto di calibro o lo strumento utilizzato ha dimensioni significative . A questo l'ureterorenoscopio che viene fatto risalire lungo l'uretere fino a giungere nelle cavità renali o in ogni caso fino alla sede da trattare o diagnosticare . Tutta la manovra è visualizzate su un monitor mediante una telecamera collegata allo strumento endoscopico.
In condizioni normali la progressione dell’ureterorenoscopio incontra tre punti critici : la forzatura dello sbocco ureterale in vescica ed il successivo passaggio del tratto intramurale dell’uretere , il passaggio a livello dei vasi ilaci che tendono a sollevare l’uretere riducendone il calibro e il passaggio distale a livello del giunto pielico . Evidentemente ogni incongruenza di calibro tra strumento endoscopico e calibro dell’uretere rende impossibile o quantomeno rischiosa l’esecuzione della manovra .
In presenza di un ostacolo alla progressione dello strumento viene solitamente iniettato del liquido di contrasto che, grazie all'uso di un amplificatore di brillanza, può aiutare a chiarire la causa dell'ostruzione. E’ da tener presente che la condizione idronefrotica della via escetrice , con la concomitante sepsi urinaria , rende particolarmente vulnerabili le pareti vescicali e pertanto più a rischio di complicanze la manovra endoscopica .
La fase operatoria segue immediatamente quella diagnostica e si avvale di strumenti che vengono inseriti attraverso un apposito canale dell'ureteroscopio (fibre laser, pinze o cestelli per l'asportazione di calcoli, litotritori, resettori, palloncini per dilatazione etc.) a seconda della procedura da adottare .
Al termine della manovra può essere lasciato in sede un cateterino ureterale , tipo doppio J , di protezione che verrà a necessità successivamente rimosso .
La durata dell’ureterorenoscopia varia da 40 a 120 minuti a seconda della modalità terapeutica che consegue alla fase diagnostica .
L'intervento deve essere eseguito solo in assenza di infezioni urinarie ; quando presenti devono essere trattate prima di eseguire la procedura .
La procedura si effettua di solito con ricovero in Day- Hospital se solo diagnostica, con ricovero ordinario se è previsto un intervento. La durata della degenza è in relazione al tipo di intervento effettuato ma di solito molto breve

Risultati
In caso di utilizzo esclusivamente diagnostico, la procedura descritta è in grado di esaminare con sufficiente accuratezza tutta la via escretrice in una percentuale molto alta di casi, circa il 90 %.
La fotocoagulazione laser di angiomi o di altre fonti emorragiche, all'origine di ematurie recidivanti, ha successo nell'80% dei casi. L'estrazione di piccoli calcoli dai calici ha un successo variabile dal 60-80%.
Il vantaggio di questo accesso endoscopico è :

• una ridotta invasività rispetto agli interventi chirurgici tradizionali. In particolare per il riconoscimento di lesioni neoplastiche e per l'asportazione di formazioni calcolotiche la morbilità e la conseguente ospedalizzazione sono nettamente diminuite rispetto al passato. Per alcune forme di ematuria, detta “essenziale” sulla base degli esami tradizionali, l'ureterorenoscopia è un mezzo diagnostico e terapeutico insostituibile, che evita talora delle nefrectomie altrimenti obbligate.

Possibili , se pur infrequenti , complicanze sono :

• una modesta ematuria secondaria alla manovra o al trattatamento dell’eventuale lesione
• coliche ureterali per espulsione dei frammenti calcolotici “ bombardati “
• la perforazione ureterale (8-18 % del totale)
• l'avulsione dell'uretere stesso (circa 2%)

La perforazione può essere usualmente trattata con il posizionamento di un cateterino ureterale ( Doppio J ) che viene lasciato in sede fino a completa cicatrizzazione del danno tessutale. L'avulsione invece richiede una correzione chirurgica a cielo aperto in tutti i casi
Tardivamente il restringimento dell'uretere (5 %) quale esito di una perforazione o di una dilatazione .
Concludendo è possibile affermare che buona parte del successo della manovra è anche dipendente dall’abilità del singolo operatore pertanto in questa situazione più che in altre è possibile affermare che si tratta di “ arte urologica “