NEOPLASIA PROSTATICA

La prostata è una ghiandola maschile deputata alla produzione del liquido seminale, responsabile del nutrimento degli spermatozoi secreto durante l’eiaculazione.

La patologia neoplastica interessa la fascia di età sopra i 50 anni, ecco perché dopo questa età è buona norma effettuare controlli urologici seriati per avere una diagnosi precoce di questa malattia.

I fattori di rischio sono la familiarità (padre o fratelli colpiti da questa malattia aumentano la probabilità di colpire anche altri soggetti nella famiglia), la razza (più frequente negli afroamericani), obesità, l’età (soggetti sopra i 75 anni sono più colpiti rispetto a persone al di sotto dei 60 anni) e un cattivo regime alimentare ecco perché è importante un’alimentazione sana e povera di grassi saturi. È una delle neoplasie che tende ad avere un’evoluzione tempo dipendete piuttosto lenta anche se in rari casi esistono delle forme estremamente aggressive e a rapida evoluzione.

Nelle sue forme tipiche la neoplasia spesso è silente e non dà manifestazione di sé, a differenza dell’ipertrofia prostatica benigna che dà manifestazione di sé con tipici disturbi minzionali; spesso la sua diagnosi è del tutto incidentale durante le periodiche visite urologiche, da anticipare dopo i 40 anni in caso di familiarità.

DIAGNOSI

La diagnosi viene spesso fatta dall’urologo con:

  • • Esplorazione rettale: alla palpazione lo specialista apprezza forma, volume e consistenza dell’organo ed eventuali modularità sospette meritevoli di ulteriori accertamenti.

  • PSA: antigene prostatico che viene dosato con un prelievo ematico, il cui valore deve essere sempre valutato dallo specialista. Sopra i 50 anni deve essere eseguito annualmente mentre in caso di familiarità già dopo i 40 anni deve essere annuale.
    Valori elevati di PSA non depongono sicuramente per neoplasia prostatica ma devono essere posti in diagnosi differenziale con patologie infiammatorie prostatiche (es. prostatiti), recenti cateterizzazioni o ipertrofia prostatica benigna

  • Risonanza prostatica multiparametrica: permette attraverso la valutazione morfofunzionale e metabolica di identificare mediante un apposito score aree suggestive per neoplasia prostatica.
    Si prescrive nei pazienti che presentano psa persistentemente elevato in assenza di nodularità sospette o biopsie prostatiche negative, nei pazienti con neoplasia prostatica per valutare estensione della malattia così da pianificare iter terapeutico più appropriato oppure come esame propedeutico all’esecuzione della biopsia prostatica con metodica fusion

  • Biopsia prostatica: si procede in regime ambulatoriale (salvo casi eccezionali) e mediante guida ecografica transrettale (o perianale) si procede a campionamento bioptico con numero adeguato di campioni per avere una diagnosi mediante esame istologico.
    Il paziente deve eseguire un adeguata preparazione intestinale, deve eseguire un’opportuna copertura antibiotica e deve aver eseguito gli esami ematici prescritti con valutazione della terapia antiaggregante o anticoaugulante in corso eventualmente da sospendere o sostituire con eparina a basso peso molecolare.
    Oggi esiste un tipo di biopsia prostatica detta FUSION che utilizza il supporto delle immagini della risonanza magnetica prostatica così da eseguire delle biopsie mirate sulle aree sospette alla risonanza.

A completamento diagnostico in caso di presenza di neoplasia si esegue:

  • Rx torace

  • Tac torace con e senza mezzo di contrasto: valuta eventuali disseminazioni neoplastiche linfonodali, agli organi vicini e metastasi a distanza.

  • Scintigrafia ossea: esame finalizzato a ricercare la diffusione metastatica alle ossa, sede principe delle localizzazioni secondarie di questa neoplasia.

  • Pet con colina: si utilizza solo in casi dedicati. Per esempio nella rivalutazione dei pazienti neoplastici quando vi è un rialzo del psa persistente o un peggioramento clinico in quanto il radio farmaco utilizzato si localizza nelle aree neoplastiche.

TERAPIA MEDICA

Il trattamento della neoplasia prostatica tiene conto dell’età, del grado di aggressività della neoplasia, delle eventuali localizzazioni secondarie e delle comorbidità del paziente. Le opzioni terapeutiche sono:

  • vigile osservazione: si tratta il paziente con neoplasia solo quando questa da manifestazione di se. In genere quest’opzione si riserva per pazienti con sopravvivenza inferiore a 10 anni. Il paziente viene periodicamente rivalutato per le decisioni terapeutiche del caso.

  • sorveglianza attiva: per neoplasie a basso grado di aggressività e con sopravvivenza oltre 10 anni. Prevede che il paziente esegua dosaggio del psa e visite periodiche con rivalutazione ella neoplasia con biopsie prostatiche a cadenza stabilita.

  • radioterapia:
    • o a fasci esterni dove i raggi X prodotti da un acceleratore lineare irraggiano la zona preventivamente delineata mediante Tac di centraggio. Il paziente si sottopone a sedute della durata di minuti a cadenza programmata
    • o la brachiterapia, che prevede l’inserimento di sorgenti radioattive direttamente all’interno della prostata. Può essere ad alto dosaggio con impianto di semi che vengono poi rimossi, oppure a basso dosaggio con semi che dopo il trattamento restano in sede.

  • ormonoterapia: utilizzata nei pazienti non candidabili a chirurgia o che hanno effettuato chirurgia o radioterapia (come supporto al trattamento o con progressione di malattia) I farmaci utilizzati sono gli analoghi del GnRH che bloccano la produzione degli ormoni maschili mediante inibizione della produzione FSH-LH, previa un’iniziale iperstimolazione dello stesso asse. Inizialmente possono indurre un rialzo temporaneo del testosterone che poi si azzera.

    La loro somministrazione è mensile o trimestrale per via intramuscolare sottodermica. Gli antiandrogeni (steroideo o non steroidei) si legano alle proteine presenti sulla superficie delle cellule tumorali, impedendo in tal modo al testosterone di entrare. La somministrazione è orale quotidiana. Possono essere prescritti in combinazione agli analoghi GnRH oppure da soli Antoagonisti GnRh inibiscono direttamente l’asse FSH – LH con le conseguenze che ne comporta.

  • Chirurgia: trattamento principe per neoplasie organo confinate. Si esegue l’asportazione dell’organo e in casi opportuni anche i linfonodi loco regionali. A seconda del tipo di neoplasia vi può essere l’intento nerve sparing con tentativo di conservare le strutture nervose deputate all’attività sessuale.

    Oggi la tecnica principe è la chirurgia robotica per minore invasività, tempi di ripresa più veloci, riduzione delle complicanze (incontinenza urinaria, deficit erettile e anemizzazione post operatoria) , la laparoscopia per quei centri ove non è disponibile il robot mentre la tecnica open viene sempre meno utilizzata.

  • Chemioterapia: in casi selezionati di neoplasie resistenti alla terapia ormonale (castration resistent) metastatici e non, con o senza sintomi il paziente viene affidato all’oncologo per terapie di secondo livello per il trattamento della neoplasia che saranno scelte caso per caso.

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