VESCICA

La neoplasia vescicale è frequente nelle persone che vivono nei Paesi industrializzati, colpisce prevalentemente il sesso maschile, colpisce prevalentemente sopra i 65 anni e tra tutte le neoplasie dell’apparato urinario è quella più rappresentata.

Fattori di rischio principali sono il fumo, infezioni parassitarie (es. schistosomiasi), pregressi trattamenti radioterapici pelvici, esposizione ad agenti cancerogeni (es. ammine aromatiche, vernici e agenti chimici), familiarità, la razza, il sesso e l’utilizzo di certi farmaci (es. ciclofosfamide).

Le sue varianti sono:

  • Carcinoma squamoso: raro e frequentemente correlato ad infezioni parassitarie;

  • Adenocarcinoma: forma molto rara;

  • Carcinoma a cellule transazionali: origina dell’epitelio di rivestimento del cavo vescicale; è il più frequente.

Rare volte il suo riscontro è occasionale durante l’esecuzione di esami diagnostici per altri motivi ma spesso si manifesta con la presenza di sangue nelle urine (ematuria) microscopicamente (all’esame delle urine) o macroscopicamente, bruciore, urgenza e aumento della frequenza minzionale.

DIAGNOSI

La diagnosi di neoplasia vescicale si avvale dei seguenti strumenti diagnostici:

  • Citologia urinaria su 3 campioni: si raccolgono le urine in appositi barattoli in 3 momenti diversi e si ricercano eventuali cellule suggestive per neoplasia. La positività di questo esame necessita di ulteriori approfondimenti diagnostici. In casi selezionati si utilizza la FISH (ibridazione in situ a fluorescenza) che ricerca il DNA delle cellule tumorali nel campione ed è più accurato rispetto alla citologia urinaria su 3 campioni. Generalmente si usa come integrazione alla citologia in quei casi in cui questa risulti non diagnostica o non dirimente.

  • Esame urine: il colore e la composizione dell’urina permette di rilevare se presenza di emoglobina nel campione o microematuria (ovvero sangue nelle urine macroscopicamente non rilevato).

  • Ecografia apparato urinario: esame non invasivo che permette di studiare la vescica piena e di ricercare eventuali aggetti endovescicali sospetti per neoplasia.

  • Cistoscopia: può essere svolta in ambulatorio previa anestesia locale con gel anestetico. Si introduce uno strumento flessibile (raramente si usa lo strumento rigido) attraverso l’uretra e si studia tutto il cavo vescicale alla ricerca di aree sospette o lesioni aggettanti in vescica suggestive per neoplasia.

  • Tac addome con e senza mezzo di contrasto: generalmente si ricorre a questo esame per la stadiazione dei pazienti con neoplasia vescicale. Quando eseguita per altri motivi può rilevare difetti di riempimento del cavo vescicale oppure aree captanti in fase arteriosa suggestivi per neoplasia e meritevoli di approfondimento diagnostico.

Il trattamento principe per la lesione vescicale è la resezione trans uretrale (TURB o TURV) che si esegue in sala operatoria con supporto anestesiologico e mediante l’introduzione di apposito strumento per via transuretrale; permette di vedere la lesione e provvedere alla sua resezione tutto per via endoscopica. La lesione sarà poi inviata ad esame istologico e sulla base dell’esito si valuterà l’ulteriore iter del paziente.

L’iter terapeutico dipende dai seguenti parametri (oltre che dall’età e dal perfomance status del paziente:
- Interessamento neoplastico della tonaca muscolare
- Tipo di neoplasia (alto grado o basso grado)
- Se è un primo episodio o una recidiva
- Se il paziente ha già fatto instillazioni endovescicali

TERAPIA MEDICA

I Trattamenti sono:

  • Chirurgico

    • neoplasia senza interessamento della tonaca muscolare: in caso di recidiva della malattia documentata alla cistoscopia o di citologia urinaria positiva il paziente viene sottoposto a nuova TURV e resezione di lesioni macroscopicamente evidenti o di biopsie di aree sospette. Se alla cistoscopia preliminare non si evidenziano aree evidenti è possibile ricorrere all’utilizzo della luce blu previa instillazione con Esaminolevulinato Cloridrato (HEXVIX) che attraverso le porfirine che si accumulano nelle aree suggestive per neoplasie quando eccitate dalla luce blu emettono una luce rossa che permette di identificare e resecare l’area sospetta non visibile con la normale luce.

    • Neoplasia con interessamento della tonaca muscolare o recidiva di neoplasia dopo trattamento endovescicale con BCG: il trattamento principe è la chirurgia. prevede un tempo demolitivo con asportazione della vescica (nei maschi anche la prostata e nella donna utero e ovaie) con opportuna linfadenectomia loco regionale. Un tempo ricostruttivo necessaria per riprendere la minzione. I tipi di derivazione che vengono utilizzati sono:

      • Derivazione continente: la più comune è la neovescica ileale. Il paziente non avrà derivazioni urinarie sulla cute ma con un tratto di un’ansa intestinale si crea un serbatoio atto alla raccolta dell’urina e il paziente urinerà per via naturale. La percezione dello stimolo minzionale non sarà presente ed il paziente dovrà essere opportunamente addestrato al nuovo modo di urinare (es. stando seduti e comprimendosi la pancia o mingere a orario)

      • Derivazioni incontinenti:

        • Ureterocutaneostomia: si abboccano alla cute gli ureteri ed il paziente avrà due sacchetti o uno (a seconda della tecnica chirurgica utilizzata) da cui uscirà l’urina e che dovrà imparare a gestirsi autonomamente. Questo tipo di derivazione prevede il cambio ambulatoriale mensile dei tutori ureterali che vengono lasciati negli ureteri. E’ una derivazione che permette rapidi tempi ricostruttivi operatori e che si utilizza per pazienti molto anziani o che necessitano di tempi operatori brevi.

        • Ureteroileocutaneostomia: il paziente avrà un solo sacchetto sulla cute da cui affiora l’ansa intestinale che funge da serbatoio di raccolta urina e su cui internamente vengono abboccati gli ureteri. Dal punto di vista gestionale il paziente dovrà solo cambiare periodicamente la sacca di raccolta urine.


  • Immunoterapia: per neoplasie di alto grado e di basso grado non muscolo infiltranti si sottopone il paziente ad instillazioni endovescicali (es. bcg (bacillo di calmette- guerin ) , mitomicina) che vengono eseguite in ambulatorio introducendo un catetere monouso e iniettando il farmaco nel cavo vescicale.

    Questo deve restare in vescica per circa un ora per mantenere la sua efficacia. Lo scopo è quello di distruggere le cellule tumorali residue. Ci sarà un ciclo induttivo che avrà una determinata cadenza settimanale a seconda del tipo di neoplasie e poi una fase di mantenimento. Durante le instillazioni il paziente sarà comunque sottoposto a periodici controlli cistoscopici.


  • Chemioterapia: il paziente con neoplasia muscolo infiltrate può essere sottoposto a un ciclo di chemioterapia neoadiuvante (preoperatoria) al fine di aumentare la sopravvivenza ma solo se ha alcuni requisiti necessari per tale terapia. Nei casi di neoplasia avanzata può anche essere utilizzata come unica opzione terapeutica oppure come terapia post-operatoria.


  • Radioterapia: Può essere utilizzata come opzione al trattamento chirurgico o come supporto alla terapia chemioterapica.

    In casi selezionati può essere usata come terapia di salvataggio

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